Análisis jurídico, evolución normativa y perspectivas de reforma de la Ley 15/1997
En este artículo se lleva a cabo un análisis desde un punto de vista fundamentalmente jurídico del contenido actual de esta norma, que sigue en vigor.
Presentación: ¿Debemos seguir con un modelo abierto?
La atención sanitaria en España está regulada en La Ley 15/1997 que determina las formas de gestión y organización del Sistema Nacional de Salud como elementos centrales del modelo que configuran.
El Proyecto de Ley de Gestión Pública e Integridad del Sistema Nacional de Salud pretendía derogar la Ley 15/1997 y restringir las posibilidades de gestión indirecta. Mi crítica se dirige a esa propuesta, cuyo planteamiento considero inadmisible. La disolución de las Cortes ha provocado la caducidad de su tramitación parlamentaria, pero no elimina la relevancia del debate ni la necesidad de analizar sus implicaciones si vuelve a plantearse una iniciativa semejante. Analizamos esta propuesta en nuestro artículo Anteproyecto de Ley de Gestión Pública del SNS.
Lo que está en juego en el debate actual no es solo la colaboración público-privada, sino “si el sistema sanitario español debe seguir funcionando con una cláusula organizativa abierta o con un modelo legal más cerrado y tipificado”.
La cuestión que se nos plantea es, claramente, si el sistema debe pasar de un modelo “abierto” a un modelo “tipificado”, porque eso va a suponer cambiar profundamente la arquitectura jurídica del SNS.
Desde el punto de vista constitucional, con la regulación actual se permite a las comunidades autónomas “organizar sus servicios de salud con gran autonomía”, porque no se impone un modelo único de gestión. Esto encaja con los artículos 148 y 149 de la Constitución española de 1978, y con el modelo descentralizado del Sistema Nacional de Salud.
Introducción
La organización y gestión de los servicios sanitarios públicos constituye uno de los elementos centrales del modelo sanitario español. Desde finales del siglo XX, el régimen jurídico de dicha gestión se ha articulado en torno a la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, una norma breve pero de gran trascendencia en la configuración organizativa del Sistema Nacional de Salud (SNS).
A pesar de su reducida extensión normativa (un artículo único) esta ley introdujo una habilitación jurídica de amplio alcance que permitió la utilización de diversas formas organizativas en la gestión de los centros, servicios y establecimientos sanitarios públicos. La norma supuso un cambio relevante en la arquitectura institucional del sistema sanitario, al permitir la aplicación al ámbito sanitario de diferentes figuras jurídicas existentes en el ordenamiento administrativo y mercantil.
En el contexto actual, caracterizado por el debate sobre el alcance de la colaboración público-privada y la eventual reforma del marco jurídico de gestión sanitaria, el análisis de la Ley 15/1997 adquiere una renovada relevancia jurídica.
El presente trabajo pretende analizar el alcance de esta norma desde una perspectiva jurídico-administrativa, examinando su contexto normativo, su contenido, su desarrollo posterior y las implicaciones jurídicas que podría tener su eventual derogación.
Antecedentes normativos: la configuración del Sistema Nacional de Salud
El punto de partida del sistema sanitario español se encuentra en el artículo 43 de la Constitución Española de 1978, que reconoce el derecho a la protección de la salud y atribuye a los poderes públicos la competencia para organizar y tutelar la salud pública mediante medidas preventivas y prestaciones sanitarias.
Este mandato constitucional se desarrolló mediante la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que configuró el Sistema Nacional de Salud como un sistema público, universal y descentralizado. La ley estableció un modelo basado en tres elementos fundamentales:
- titularidad pública del servicio sanitario
- financiación pública del sistema
- descentralización de la gestión en las comunidades autónomas.
No obstante, la propia Ley General de Sanidad ya contemplaba la posibilidad de que determinadas prestaciones sanitarias se realizaran mediante conciertos con entidades privadas, especialmente en aquellos ámbitos donde la red pública resultara insuficiente. En particular, el artículo 90.1 de la Ley General de Sanidad se dice: Las Administraciones Públicas Sanitarias, en el ámbito de sus respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas.
Durante los primeros años del SNS predominó un modelo de gestión administrativa directa, en el que los centros sanitarios dependían orgánicamente de los servicios de salud autonómicos. Sin embargo, a mediados de los años noventa se inició un proceso de modernización de la gestión pública que buscaba introducir mayor flexibilidad organizativa en los servicios públicos.
Esto sucedió a raíz de las primeras transferencias de competencias a las Comunidades Autónomas en materia sanitaria.
Comenzó a plantearse la necesidad de introducir mayor flexibilidad organizativa en la gestión sanitaria, y en este contexto se aprobó el Real Decreto-ley 10/1996, posteriormente sustituido por la Ley 15/1997, que consolidó jurídicamente el concepto de nuevas formas de gestión en el ámbito sanitario.
Contenido y naturaleza jurídica de la Ley 15/1997
La Ley 15/1997 establece una habilitación organizativa abierta: permite constituir distintas entidades de naturaleza o titularidad pública y contempla expresamente acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos previstos en la Ley General de Sanidad. Esta combinación ofrece un margen de flexibilidad que considero esencial preservar.
Desde el punto de vista jurídico-administrativo, esta disposición introduce dos elementos esenciales.
En primer lugar, reconoce expresamente la posibilidad de utilizar tanto gestión directa como gestión indirecta en la prestación de los servicios sanitarios públicos. Esta distinción responde a las categorías tradicionales del derecho administrativo en materia de servicios públicos.
Gestión directa cuando la administración presta el servicio con medios propios o mediante entidades del sector público, y gestión indirecta cuando se encarga la prestación del servicio a un tercero mediante acuerdos, convenios o contratos administrativos con personas o entidades públicas o privadas.
En segundo lugar, establece una habilitación organizativa abierta, dentro de los límites legales. No impone una única forma de gestión ni cierra las posibilidades de organización a un catálogo exhaustivo: permite recurrir a distintas entidades públicas y contempla expresamente la colaboración con entidades privadas. Esta flexibilidad constituye, a mi juicio, uno de los principales valores de la norma.
Tal como señalan García de Enterría y Fernández, la organización de los servicios públicos constituye una manifestación del principio de autoorganización administrativa, que permite a las administraciones públicas adaptar sus estructuras organizativas a las necesidades del servicio público¹.
Titularidad pública del servicio y formas de gestión
Para comprender el alcance jurídico de la Ley 15/1997 resulta imprescindible distinguir los tres conceptos que antes hemos señalado y que con frecuencia se confunden en el debate público.
La titularidad del servicio sanitario corresponde siempre a los poderes públicos. Este principio deriva del artículo 43 de la Constitución y se desarrolla en la legislación sanitaria básica. En el Sistema Nacional de Salud, la titularidad del servicio sanitario es siempre pública.
La forma de gestión, en cambio, puede adoptar distintas modalidades. La gestión directa se produce cuando el servicio es prestado por la propia administración, por lo que se habla de gestión pública institucional, o por entidades que forman parte del sector público.
La gestión indirecta, por su parte, implica que la administración encarga la gestión del servicio público a un tercero mediante contrato administrativo.
La descentralización de la gestión en las comunidades autónomas, en base a la autonomía de cada una de ellas a través de sus Servicios de Salud.
La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha reiterado que la utilización de fórmulas de gestión indirecta no altera la naturaleza pública del servicio, siempre que se mantenga la titularidad pública del mismo y el control administrativo sobre su prestación².
El significado jurídico de la cláusula “cualquier forma admitida en derecho”
El núcleo organizativo de la Ley 15/1997 reside en la combinación de distintas formas de gestión pública con la posibilidad de establecer acuerdos, convenios o contratos con entidades públicas o privadas. Esta habilitación permite adaptar la organización sanitaria a las necesidades del servicio, sin imponer una fórmula única y respetando las condiciones establecidas por la legislación aplicable.
Esta técnica legislativa responde a una concepción flexible de la organización administrativa, permitiendo aplicar al ámbito sanitario las figuras organizativas existentes en el derecho público y privado.
Límites de la cláusula habilitante
Esta habilitación organizativa abierta no significa libertad absoluta. Tiene tres límites claros:
1. Condición de servicio público. La Ley 15/1997 exige preservar el carácter público del servicio. Esta garantía no debe confundirse con la propiedad de todos los centros que participan en su prestación, puesto que la propia norma contempla acuerdos, convenios o contratos con entidades privadas.
2. Normativa administrativa general. Las formas utilizadas deben respetar:
- la legislación de contratos del sector público
- la normativa presupuestaria
- la legislación de estabilidad financiera
- el régimen del sector público
3. Control público. Incluso cuando la gestión se realiza por entidades externas, debe mantenerse:
- dirección estratégica pública
- control administrativo
- financiación pública.
Esto significa que la ley “no enumera exhaustivamente las formas de gestión permitidas”, sino que autoriza a las administraciones sanitarias a utilizar “cualquier instrumento jurídico válido dentro del ordenamiento”. Es una técnica deliberadamente flexible.
Formas en que se ha desarrollado
En virtud de esta habilitación se desarrollaron diversas formas institucionales de gestión sanitaria, entre ellas:
- entidades públicas empresariales sanitarias
- sociedades mercantiles públicas
- consorcios sanitarios
- fundaciones públicas sanitarias
- sociedades de economía mixta.
Asimismo, esta cláusula permitió el desarrollo de diversas fórmulas de colaboración público-privada en la gestión sanitaria, especialmente a través de concesiones administrativas, conciertos sanitarios y contratos de gestión de servicios públicos.
La doctrina ha señalado que esta cláusula constituye una manifestación del principio de flexibilidad organizativa de los servicios públicos, que permite adaptar la gestión administrativa a criterios de eficiencia y modernización³.
Desarrollo normativo posterior
La habilitación contenida en la Ley 15/1997 fue desarrollada posteriormente mediante diversas normas.
Entre ellas destaca la Ley 50/1998, cuyo artículo 111 introdujo la figura de las fundaciones públicas sanitarias, concebidas como instrumentos de gestión con mayor autonomía organizativa y régimen laboral propio.
Asimismo, el Real Decreto 29/2000 desarrolló el régimen jurídico de determinadas entidades públicas sanitarias y de otras formas institucionales de gestión directa.
Este reglamento reguló aspectos como:
- el régimen jurídico de los centros gestionados mediante estas fórmulas,
- su control por la administración sanitaria,
- el mantenimiento de la titularidad pública,
- y los mecanismos de supervisión.
Estas normas consolidaron un modelo organizativo caracterizado por la coexistencia de distintas formas de gestión dentro del sistema sanitario público, lo que permitió a las comunidades autónomas desarrollar modelos organizativos diferenciados.
Jurisprudencia constitucional
La jurisprudencia constitucional ha reconocido reiteradamente el amplio margen de organización de las administraciones públicas en la prestación de los servicios públicos.
El Tribunal Constitucional, en su sentencia STC 50/1999, señaló que la organización de los servicios públicos forma parte de la potestad de autoorganización administrativa, siempre dentro del marco de la legislación básica estatal.
Por su parte, el Tribunal Supremo ha señalado que la gestión indirecta de los servicios públicos constituye una técnica organizativa legítima, siempre que la administración mantenga el control sobre el servicio y garantice el interés general⁴.
Estas decisiones jurisprudenciales han contribuido a consolidar la interpretación de que la utilización de diferentes formas de gestión no altera necesariamente la naturaleza pública del servicio sanitario.
Consecuencias jurídicas de una eventual derogación de la Ley 15/1997
El debate actual sobre la reforma del marco jurídico de gestión sanitaria plantea la posibilidad de derogar la Ley 15/1997.
Desde el punto de vista jurídico, dicha derogación si llega a producirse tendrá varias consecuencias relevantes.
En primer lugar, desaparecería la cláusula habilitante que permite utilizar cualquier forma admitida en derecho para la gestión sanitaria. En segundo lugar, el legislador debería definir de forma expresa las formas de gestión permitidas en el SNS.
Ello supondría pasar de un modelo normativo abierto, basado en la flexibilidad organizativa, a un modelo legalmente tipificado, en el que las formas de gestión quedarían delimitadas por el legislador.
Mi objeción al proyecto no es únicamente de oportunidad política. Considero que sus restricciones a la capacidad de las comunidades autónomas para organizar y gestionar sus servicios de salud pueden vulnerar el reparto constitucional de competencias y resultar inconstitucionales. Esta preocupación también ha sido expresada por entidades del sector sanitario en sus alegaciones. No comparto, por tanto, que reforzar las garantías del sistema justifique imponer un modelo que limite de esa manera la autonomía organizativa y la colaboración público-privada.
Conclusión
La Ley 15/1997 constituye una pieza fundamental en la evolución del modelo organizativo del Sistema Nacional de Salud. A pesar de su brevedad, introdujo una habilitación jurídica que permitió ampliar las formas de gestión de los servicios sanitarios públicos y dotó a las administraciones sanitarias de un amplio margen de autoorganización.
La cláusula “cualquier forma admitida en derecho” ha permitido el desarrollo de diversos modelos organizativos dentro del sistema sanitario público, contribuyendo a la modernización de la gestión sanitaria.
El debate actual sobre la reforma del marco jurídico de la gestión sanitaria pone de manifiesto la relevancia de esta norma y plantea la necesidad de reflexionar sobre el equilibrio entre flexibilidad organizativa, control público y eficiencia en la prestación de los servicios sanitarios.
Si lo que se pretende es reforzar las garantías, el control, la transparencia y la evaluación de las distintas formas de gestión sanitaria, la solución debería ser elaborar una nueva norma actualizada, en lugar de acumular modificaciones sobre una regulación concebida para un contexto organizativo diferente. El Real Decreto 29/2000, referido al entonces Instituto Nacional de la Salud, no constituye por sí solo una respuesta suficiente a la realidad actual del SNS.
Esa nueva regulación debería mantener los principios esenciales de la Ley 15/1997, especialmente la flexibilidad organizativa y la posibilidad de colaboración público-privada, y establecer garantías exigibles de calidad, seguridad de los pacientes, información y rendición de cuentas. Su rango y contenido deberán ajustarse a las materias reguladas, respetando las competencias del Estado y de las comunidades autónomas y el margen de estas para organizar sus servicios de salud.
Lo contrario puede resultar la actuación de un estado intervencionista, que no respeta la libertad de las empresas privadas, en este caso sanitarias, ni de las Administraciones Públicas, en este caso las Comunidades Autónomas y sus Servicios de Salud.
Notas y Bibliografía
- García de Enterría, E.; Fernández, T. R. Curso de Derecho Administrativo. Civitas.
- STS de 20 de octubre de 2005; STS de 27 de enero de 2012.
- Martín Rebollo, L. Derecho Administrativo y servicios públicos. Aranzadi.
- STC 50/1999; STC 32/1981.
Bibliografía
García de Enterría, E. / Fernández, T. R. Curso de Derecho Administrativo. Civitas.
Parejo Alfonso, L. Derecho Administrativo. Marcial Pons.
Martín Rebollo, L. Derecho Administrativo y servicios públicos. Aranzadi.
Delgado Piqueras, F.La gestión de los servicios públicos sanitarios. Tirant lo Blanch.
Beltrán Aguirre, J.L. El derecho a la protección de la salud y el Sistema Nacional de Salud.
Legislación sanitaria española
Ley 14/1986 General de Sanidad https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1986-10499
Ley 15/1997 nuevas formas de gestión https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1997-9021&utm_source=chatgpt.com
Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1986-10499